PRP在膝关节临床中的应用

2020-09-13    

    来源:秋原劲草

膝关节骨性关节炎是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患,在临床上主要表现为膝关节疼痛和不同程度的功能障碍,部分有关节肿胀、积液,严重影响患者的生活质量。

目前尚不存在能够阻止OA进展或逆转现有损伤的药物。现有的方法主要侧重于通过开发出侵入性较小的手术或在发病早期应用干预措施来预防或延缓疾病的进展。

非手术治疗在膝关节OA的治疗中发挥着重要作用。其中PRP治疗肌腱、韧带和骨骼肌已经在许多研究中展现不同的结果,然而PRP治疗运动损伤的有效性尚无定论。

01

膝关节OA的检查与诊断

体查(两侧对照)

  • 患者步态:跛行

  • 膝关节外形:变形、肿胀

  • 触诊:压痛、波动感(积液)

  • 被动活动:可能受限、摩擦音、响声

查体

(1)外观

  • 肿胀、炎性积液、滑膜增生、萎缩;

  • 排除神经、骨骼因素外,严重的股四头肌萎缩,多有关节内结构损伤,股四头肌萎缩以股内侧肌最早。前交叉韧带损伤股内侧肌萎缩特别明显。

  • 膝关节力线:膝关节不能并拢(膝内翻);踝关节间距过大(膝外翻)。

(2)关节活动

  • 真性交锁——关节内嵌夹

    断裂的交叉韧带残端;破裂的半月板(半月板前角损伤不产生交锁症状);

    游离体;异常增生的滑膜;破裂的滑膜皱襞。

  • 假性交锁——疼痛性伸屈膝受限

    关节内血肿;急性关节积液;内侧副韧带损伤。

(3)压痛

  • 外侧 :

    • 腓骨头——股二头肌腱止点炎

    • 外侧副韧带——外侧副韧带损伤

    • 股骨外上髁——髂胫束磨擦征

    • 腘肌止点——腘肌止点炎。

  • 前侧:

    • 股四头肌腱止点 → 股四头肌腱止点炎

    • 髌骨下极 → 髌尖炎-跳跃膝(Jumping Knee)

    • 髌韧带中部及两侧 → 髌韧带炎/髌下脂肪垫肥厚

    • 胫骨结节 → 胫骨结节骨骺炎

    • 髌骨内侧 → 髌骨关节脱位/内侧滑膜皱襞综合征

    • 髌骨表面 → 急性外伤髌骨骨折/无外伤疼痛性二分髌骨(外上极)

  • 内侧:

    • 鹅足 → 鹅足炎

      • 半膜肌止点 → 半膜肌止点炎

      • 内侧副韧带 → 内侧内侧副韧带损伤

      • 内侧关节间隙 → 内侧半月板损伤

      • 胫骨上端内侧干骺端部 → 骨软骨瘤

      • 髋关节疾病引发膝内侧痛(闭孔神经支配) → 无明显压痛点,髋关节功能障碍,少儿多见

    • 后侧:

      • 腘窝 → 腘窝囊肿;腘窝脂肪垫炎;腘动脉挤压综合征

        • 腘绳肌 → 腘绳肌止点炎/腘绳肌痉挛


      OA膝关节压痛点

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      膝关节前部压痛点

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      膝关节内侧压痛点

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      膝关节外侧压痛点

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      膝关节后部压痛点

      • 与膝关节有关的激痛点

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      实验室检查

      血沉正常,抗'O'及类风湿因子阴性,关节液为非炎性。

      影像学检查

      X线检查对于发现膝关节骨性关节炎有很大帮助。X线表现为关节间隙变窄、关节边缘骨赘形成、软骨下骨硬化和囊性变、髁间棘变尖。X线检查不仅能发现骨性关节炎而且还可评估病情的严重程度,可对治疗做出有效指导。

      • X线分期

      • 第一期:只有关节边缘骨质增生,关节间隙并不狭窄,说明关节软骨的厚度没有改变。

      • 第二期:除有关节边缘骨质增生外,还有关节间隙变窄,说明由于磨损,关节软骨正在逐渐变薄。

      • 第三期:除有关节边缘骨质增生外,关节间隙变窄外,还有软骨下骨囊性变,说明软骨下骨板亦因疾病的进展而累及。

      • 第四期:出现屈曲挛缩,X形腿或O形腿,并有不同程度的骨缺损。

      划分疾病的早中晚期,可参照X线片上的表现。可以认为第一期属于早期病变,第二期与第三期的早期尚处于病变的中期,而第三期的后期与第四期处于病变的晚期。

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      膝关节退行性变(胫骨平台软骨下钙化)

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      膝关节退行性变(骨赘形成)

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      膝关节退行性变(半月板钙化、膝关节变形)

      诊断

      • 年龄50以上(中老年人)

      • 膝关节疼痛、活动痛、功能障碍

      • 可有压痛,膝关节肿胀增大

      • X线的改变

      • 鉴别诊断:风湿性关节炎、痛风性关节炎、结核、膝滑囊炎、韧带损伤、半月板损伤

      02

      治疗方法

      手术治疗

      (1)膝关节镜手术

      可以利用关节镜进行关节炎患者的关节面修整、游离体取出、退变破裂半月板的部分切除术、骨赘打磨、骨床钻孔、滑膜切除和关节冲洗 ,特点是创伤小,疗效显著。

      (2)膝关节置换

      对于长期非手术治疗无效、关节严重变形、影响生活者,可行人工膝关节置换术。

      保守治疗

      (1)口服甾体抗炎药(口服药)

      • 依托考昔、吲哚美辛、双氯酚酸、塞来昔布等

      • 骨骼肌松弛药:乙哌立松片

      • 镇痛药

      • 膏药

      (2)注射疗法

      • 糖皮质激素:曲安奈德20mg+2%利多卡因 2~3ml+生理盐水至8~10ml,关节腔及痛点注射。

      • 地塞米松:5~10mg

      • 赖氨匹林:0.9g+2%利多卡因2~3ml+生理盐水至8~10ml,痛点注射

      • 甲基强的松龙

      • 玻璃酸钠:(氨基糖苷类物质、关节软骨保护剂)25ug,1次/W,5次,关节腔注射。

        (3)松压针+小针刀+臭氧治疗

        • 松解、剥离、病变韧带肌腱、关节囊等组织

        • 三氧主要起止痛消炎的作用促进组织代谢。

        • 臭氧治疗的用法(三氧 O3):30~45ug%  20~60ml,关节腔注射或冲洗,每周1~2次,3~5次一疗程。

        • 臭氧(三氧):30%~45%,痛点注射,每点2~3ml,每周2~3次。

        03

        富血小板血浆(PRP)

        PRP的原理

        富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)是通过离心的方法从自体血中提取出来的血小板浓缩物,使损伤组织生物再生而非对其进行替换的治疗方法。

        PRP组成

        (1)血小板

        • 具有活性和功能实体

        • 包括止血和组织愈合

        • 分泌生长因子:以当地信号反应,精心编排的生长因子释放。

        (2)血浆

        • 细胞营养及生长因子(IGF)

        • 纤维蛋白原,在激活的时候,在纤维蛋白聚合物上转化为新的组织合成的支架 

        PRP的临床实践

        在骨科和运动医学领域中被用于治疗骨、肌腱和韧带损伤。PRP释放的生长因子已被文献详述,并被证明能促进细胞募集、增殖和血管生成,从而减少炎症过程的关键调节因子和炎症相关的酶的表达。PRP可能通过改善受损结构的代谢功能而诱导再生反应,并已被证明对软骨形成和间充质干细胞增殖有积极作用。

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        PRP的临床应用

        在作用于软骨细胞时,生长因子能促进基质合成,促进细胞生长和迁移,促进蛋白质转录。血小板衍生因子直接在软骨病变部位的超生理释放,可能刺激天然再生信号级联,通过进一步介导抗炎反应而促进组织愈合,尤其是在OA的膝关节里。

        在OA关节中,PRP可影响局部细胞和浸润的细胞,主要包括滑膜细胞、内皮细胞、参与天然免疫的细胞(如巨噬细胞)、软骨和骨细胞。另外,PRP可以影响炎症和血管生成过程以及软骨形成中的合成代谢和分解代谢平衡,并在疾病发展过程中改变现有的微环境。

        PRP的联合治疗

        PRP的联合作用使其成为治疗膝关节OA的潜在方法,尤其是作为一种基本的止痛剂。这是由于肌腱细胞、成骨细胞、间充质干细胞的增殖增加使术后疼痛水平降低。虽然有令人振奋的临床前结果和越来越多对应用于临床的期盼,但在PRP的临床应用和疗效方面仍存在着许多问题,尤其是在PRP的生产过程中,可能会导致PRP性质的变化。

        2009年首次提出了一种根据纤维蛋白结构和细胞含量的简易分类,包括:①纯PRP:少白细胞和富血小板血浆、富白细胞和血小板血浆;②纯富血小板纤维蛋白:少白细胞和富血小板纤维蛋白,富白细胞和血小板纤维蛋白。这些分类中每一种都有不同的生长因子释放特性(时间、浓度),但研究在每个家族中发现了更多的生物特性和机制。

        膝关节OA中PRP的应用现状

        近年来,PRP在治疗退行性膝关节OA中的应用有所增加,因为它明显具有安全性以及生产和管理的便利性。关于PRP注射与其他方法在治疗膝关节OA方面的对比,以及PRP注射治疗膝关节OA的疗效已有不少研究结果。

        1. 在缓解疼痛和改善膝关节功能方面优于透明质酸或安慰剂,并且在膝关节OA的所有阶段(早期、中期和晚期)都有积极的结果。而且,PRP的疗效更持久,并比肌肉注射的方法更好。

        2. 在治疗轻、中度膝关节OA方面,与安慰剂和透明质酸的疗效相比,PRP注射的患者临床结果评分较高。

        3. 在治疗膝关节OA的疗效方面,PRP注射的疼痛减轻和功能改善效果更好。然而,这是以增加非特异性不良事件为代价的。

        4. 对活跃的膝关节OA患者使用关节腔内注射PRP,能明显减轻疼痛、改善症状和提高生活质量。

        5. PRP注射对早期膝关节退行性改变的患者有更大的益处,症状缓解能持续长达12个月。通过每月注射三次,能及大地改善功能、减少疼痛,并能在短期内产生更好的效果。

        6. 在OA分级更低的患者中治疗效果更好,3个月后疼痛明显改善。

        7. 在中度膝关节OA中,注射两次以上就能改善膝关节功能状态和疼痛。

        8. 在晚期膝关节OA,可能只需要一次PRP注射就能有效缓解疼痛,从而改善日常活动和生活质量。

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